Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	

	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	

	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Мера социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг 	
Государственная услуга	
в соответствии законом Иркутской области от 17.12.2008 года № 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области"	
Нормативно правовой документ	

	
ФИО льготодержателя, дата рождения	
Реабилитированный	
Категория льготодержателя	

	

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата    _________________                .                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя