Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	

	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	

	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
                                                              ЗАЯВЛЕНИЕ               телефон___________________
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Ежемесячная денежная выплата	
Государственная услуга	
в соответствии законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 105-оз «О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ВЕТЕРАНОВ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
	
Нормативно правовой документ	

	
ФИО льготодержателя, дата рождения	
Ветеран труда	
Категория льготодержателя	
Выплату прошу производить:

	

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата    _________________                .                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя