Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
Паспорт гражданина РФ, 
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
                                                        ЗАЯВЛЕНИЕ                   телефон___________________
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Дополнительная мера социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 13 Июля 2016 года № 65-ОЗ«О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, В ВИДЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	

	
Категория льготодержателя	

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 

ФИО получателя	

Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	

На почту, на расчетный счет

    
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ______________________ г.                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя