Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
Паспорт гражданина РФ, 
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
                                                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                  телефон____________________
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Ежемесячная выплата денежных средств на содержание ребенка	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 17 Декабря 2008 года № 107-оз«ОБ ОТДЕЛЬНЫХ МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Дети, находящиеся под опекой или попечительством	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
 Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки: 

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

    
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ____________ г.                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя