В областное государственное казенное
                               учреждение "Управление социальной защиты
                               населения по ____________________________"
                               от ______________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)
                               проживающего по адресу: __________________
                               _________________________________________,
                               телефон __________________________________

                                  Заявление
                  о распоряжении средствами (частью средств)
                 областного материнского (семейного) капитала
                       на улучшение жилищных условий
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество
                              если изменяли))
      1. Сертификат    на   областной  материнский   (семейный)   капитал
(его дубликат)
      Дата выдачи _____________________________ N _______________________
      2. Статус _________________________________________________________
                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)
      3. Пол ____________________________________________________________
                              (женский, мужской - указать нужное)
      4. Дата рождения __________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
      5. Место рождения _________________________________________________
                          (республика, край, область, населенный пункт)
      6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
                                  (наименование, серия и номер документа,
_________________________________________________________________________
                              кем и когда выдан)
      7. Принадлежность к гражданству ___________________________________
                                    (гражданка (ин) Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
      8. Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)
(при наличии)
_________________________________________________________________________
      9. Адрес места жительства _________________________________________
                                      (почтовый адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
      10. Сведения  о  представителе,  законном  представителе   ребенка,
не достигшего совершеннолетия
_________________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
                  (почтовый адрес места жительства, телефон)
      11. Дата рождения _________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
      12. Место рождения ________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
      13. Документ,  удостоверяющий   личность  представителя,  законного
представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия
_________________________________________________________________________
         (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
      14. Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя, законного
представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия
_________________________________________________________________________
          (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
      Прошу  направить  средства  (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий в размере
_________________________________________________________________________
      (полный размер средств 100 тыс. руб. или части средств областного
                        материнского (семейного)
_________________________________________________________________________
      капитала  в  соответствии  с  Законом Иркутской области от 3 ноября
2011  года  N 101-ОЗ "О  дополнительной  мере социальной поддержки семей,
имеющих детей, в Иркутской области").
      Настоящим заявлением подтверждаю:
      родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
      умышленных   преступлений,   относящихся   к   преступлениям против
личности в отношении своего ребенка (детей), ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)
      решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки, ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
            (не принималось, принималось - указать нужное)
      Об   ответственности   за   достоверность   представленных сведений
предупреждена (предупрежден)
_________________________________________________________________________
                        (подпись заявителя)
      К заявлению прилагаю следующие документы:
      1. _____________________________________________________
      2. _____________________________________________________
      3. _____________________________________________________
      4. _____________________________________________________
      5. _____________________________________________________
      6. _____________________________________________________
      7. _____________________________________________________
_________	 	_______________________	
(дата)	 	(подпись заявителя)	
 	 	_______________________	
 	 	(подпись специалиста)	
      Сведения, указанные   в   заявлении,   соответствуют представленным
документам.
      Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________
      приняты и зарегистрированы под номером ____________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
_________	 	_______________________