В областное государственное казенное                                 учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»

 от ________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: _________________
                                 ____________________________________________,

телефон ________________________________	

                                 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО
МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ 
ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество, если изменяли)

    1.   Сертификат   на  областной  материнский  (семейный)  капитал  (его дубликат)
    Дата выдачи _____________________ № ________________________________.
    
2. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)

    3. Пол _______________________________________________________________.
                         (женский, мужской - указать нужное)

    4. Дата рождения _____________________________________________________.
                              (число, месяц, год)

    5. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, инойг населенный пункт)

    6. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
                                             (наименование, серия и номер

                      ______________________________________________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан)
    
7. Гражданство ________________________________________________________.
    
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________.
   
 9. Адрес места жительства _______________________________________________
(почтовый адрес места жительства)

__________________________________________________________________________.
    
10.  Реквизиты  счета  в  кредитной  организации  ___________________________
__________________________________________________________________________.
    
11.  Сведения  о  представителе,  законном  представителе  ребенка,  не достигшего совершеннолетия __________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________________________________________________.

    Дата рождения ________________________________________________________.
(число, месяц, год)

    Место рождения _______________________________________________________.
                        (республика, край, область, иной населенный пункт)

    Документ,  удостоверяющий    личность    представителя,    законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________.
    Документ,    подтверждающий    полномочия    представителя,   законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________________________________.

    Прошу   направить  средства  (часть  средств)  областного  материнского (семейного)  капитала  на получение ежегодной денежной выплаты, в размере
__________________________________________________________________________
     (25 тыс. руб. или оставшейся части средств областного материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года № 101-ОЗ «О дополнительной мере социальной  поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области»)
    Сведения о среднедушевом доходе семьи:
    Доходы отсутствуют по причине ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
            № п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						

    Настоящим заявлением подтверждаю:
    родительских  прав  в  отношении  ребенка, в связи с рождением которого возникло    право    на    дополнительную    меру   социальной   поддержки, ____________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

    умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей), ______________________________________________;
                                   (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

    решение  об  отобрании  ребенка,  в связи с рождением которого возникло право на      дополнительную      меру      социальной      поддержки,
____________________________________________________________________________.
(не принималось, принималось - указать нужное)

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений предупреждена (предупрежден) ______________________________________________
                                          (подпись заявителя)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________;
    4. ___________________________________________________________________;
    5. ___________________________________________________________________;
    6. ___________________________________________________________________;
    7. ___________________________________________________________________.
                                           
                                           _________________  _________
                                           (подпись заявителя)        (дата)

                                                      _____________________
                                                      (подпись специалиста)

  Сведения,   указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным документам.
    Заявление и документы заявителя _________________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
                                        (регистрационный номер заявления)

                                           ______________     ___________
                                             (подпись специалиста)                            (дата)           -------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и документы заявителя__________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
                                        (регистрационный номер заявления)
                                           ________________ ________________
                                             (подпись специалиста)                                  (дата)