В областное государственное
                                          казенное учреждение "Управление
                                          социальной защиты населения
                                          по ___________________________"

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал

     ____________________________________________________________________
      (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
     1. Статус __________________________________________________________
                     (мать, отец, ребенок - указать нужное)
     2. Пол _____________________________________________________________
                        (женский, мужской - указать нужное)
     3. Дата рождения ___________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
     4. Место рождения __________________________________________________
     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                          (наименование, номер и серия
     ____________________________________________________________________
               (документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________
                                    (гражданка (ин) Российской Федерации,
     ____________________________________________________________________
     7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
     ____________________________________________________________________
     8. Адрес места жительства __________________________________________
                                    (почтовый адрес места жительства
     ____________________________________________________________________
     9. Дата регистрации  на территории Иркутской области ____________
     10. Сведения о представителе родителя ______________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
     ____________________________________________________________________
                     (почтовый адрес места жительства
     11. Дата рождения __________________________________________________
     12. Место рождения _________________________________________________
                          (республика, край, область, населенный пункт)
     13. Документ, удостоверяющий личность представителя родителя
      ____________________________________________________________________
          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
                               дата выдачи)
     ____________________________________________________________________
     14. Документ, подтверждающий полномочия представителя родителя
     ____________________________________________________________________
          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
                                 дата выдачи)
     15. Сведения о детях (по очередности рождаемости):
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	

 	 	 	 	 	 	 	
							
        Прошу выдать мне ________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество родителя (его представителя)
     сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с
     рождением ребенка
     ____________________________________________________________________
                (указать очередность рождения ребенка)
     ____________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
        Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________
     ____________________________________________________________________
              (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)
        Преступлений против жизни и здоровья своего   ребенка (детей) не
     совершала (не совершал).
        Об ответственности за достоверность представленных сведений
     предупреждена (предупрежден).
        Даю согласие   министерству   социального   развития,   опеки и
     попечительства Иркутской области на обработку и использование моих
     персональных данных,   содержащихся в настоящем заявлении, а также
     иных данных, которые в соответствии с Законом Иркутской области от.
     3 ноября 2011 года N 101-ОЗ   "О дополнительной   мере  социальной
     поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области", на территории
     Иркутской области подлежат  включению в регистр лиц, имеющих право
     на дополнительную меру  социальной   поддержки   (далее - регистр).
        В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный)
     капитал   министерство социального развития, опеки и попечительства
     Иркутской   области   вправе   осуществлять   сбор,  систематизацию,
     накопление,       хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),
     использование моих персональных данных в течение срока, необходимого
     для ведения регистра.
        Уведомлена (ен) о том, что отзыв   настоящего согласия в случаях,
     предусмотренных Федеральным законом   от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
     "О персональных данных,   осуществляется   на   основании заявления,
     поданного уполномоченному органу.
      Сертификат прошу __________________________________________________
               (указать способ вручения (лично, либо направить по почте))
        К заявлению прилагаю следующие документы:
     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________
     4. _________________________________________________________________
     5. _________________________________________________________________
     _____________                           ____________________________
        (дата)                                   (подпись гражданина)
                                             ____________________________
                                                   (подпись специалиста)
        Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
     документам.
     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________
     приняты и зарегистрированы под номером _____________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
     _______________________                ______________________________
    (дата приема заявления)                       (подпись специалиста)
     ____________________________________________________________________
                             (линия отреза)
                          Расписка-уведомление
     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________
     приняты и зарегистрированы под номером _____________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
     _______________________               ______________________________
     (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)