Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Денежная компенсация расходов по найму (поднайму) жилого помещения на территории Иркутской области гражданам, жилые помещения которых утрачены или признаны в установленном порядке непригодными для проживания в результате чрезвычайной ситуации	
Государственная услуга	
в соответствии с постановлением Администрацию Иркутской области от 23 Июля 2019 года № 579-пп«О предоставлении в 2019 году в Иркутской области денежной компенсации расходов по найму (поднайму) жилых помещений на территории Иркутской области гражданам, жилые помещения которых утрачены или признаны в установленном порядке непригодными для проживания в результате чрезвычайных ситуаций, сложившейся в результате паводка, вызванного сильным дождями, прошедшими в июне 2019 года на территории Иркутской области»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Пострадавшие в чрезвычайных ситуациях	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

    
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ________________                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № Z23_2019-08-12_307
  Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.	Копия паспорта гражданина РФ	Еремеев Станислав Васильевич	
2.	Копия Договора найма жилого помещения	Еремеев Станислав Васильевич	
3.	Копия	Еремеев Станислав Васильевич	
	
Дата 12.08.2019 г.                                 	__________________________ Житкевич Е.И.
                                                             		Подпись ответственного лица
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № Z23_2019-08-12_307 
  Заявление и документы по перечню принял
№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.	Копия паспорта гражданина РФ	Еремеев Станислав Васильевич	
2.	Копия Договора найма жилого помещения	Еремеев Станислав Васильевич	
3.	Копия	Еремеев Станислав Васильевич	

Дата 12.08.2019 г.                                              __________________________ Житкевич Е.И.
                                                                              Подпись ответственного лица