В областное государственного казенного учреждения «Управление социальной защиты населения по городу Братску»
(наименование)
от _______________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя)
___________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________
, дата регистрации __________________
номер телефона ____________________________________________________.
Паспорт серия _ __________________
выдан (кем,когда): _____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
    	В  соответствии  с Положением о бесплатном обеспечении лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении для детей в возрасте до четырех лет из малоимущих семей, проживающих на территории Иркутской области, прошу для оформления медицинской организацией рецепта (-ов) включить в Регистр детей из малоимущих семей ребенка (детей):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка	
1			

   	К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	
1			
2			
3			
4			
   	 
_____ Семья не имеет доходов (отметить при подтверждении данного факта).

Сведения о доходах семьи за 6 (шесть) последних месяца (заполняется при наличии доходов):
    1.  Заработная  плата  всех членов семьи по основному месту работы и по
совместительству:
    а) матери ___________________________________________________ руб.;
    б) отца _____________________________________________________ руб.;
    в) усыновителя (его супруга) __________________________________ руб.;
    г) опекуна (попечителя) (его супруга) ___________________________ руб.
    2. Алименты ________________________________________________  руб.
    3.   Пенсия   (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,  опекуна
(попечителя))__________________________________________________ руб.
    4.  Стипендия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя, опекуна
(попечителя))__________________________________________________ руб.
    5.   Пособие   по   безработице  (матери,  отца,  усыновителя,  опекуна
(попечителя))___________________________________________________ руб.
    6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна (попечителя))
_____________________________________________________________   руб.
    7.   Доходы  от  ведения  личного  подсобного  хозяйства  (приусадебный
участок (сотки), овощеводство, птица, крупнорогатый скот) _______________
______________________________________________________________  руб.
    8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью ______________________________________________________________  руб.
    9. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. _________________ руб.
    10. Иные доходы _____________________________________________ руб.
   
Все  имеющиеся  виды  доходов  семьи  в  заявлении  отражены полностью, других доходов семья не имеет.
	__________________________________________________
                   (подпись)                                       (расшифровка подписи)

   	Я, __________________________________________________________,
предупрежден(-а)  об  ответственности  за  представление ложной  информации, недостоверных  (поддельных)   документов,  сокрытие  данных,  влияющих  на принятие решения о бесплатном обеспечении лекарственными                                                         препаратами для медицинского применения.
   	Обязуюсь  сообщить обо всех изменениях в семье (передача  детей (ребенка) на полное государственное обеспечение; получение опекуном  (попечителем)  в установленном законодательством порядке денежных средств  на содержание детей; лишение родительских прав; отмена усыновления (удочерения); освобождение и отстранение опекуна (попечителя) от исполнения своих  обязанностей;  прекращение  опеки (попечительства); изменение дохода семьи и др.) в течение 2 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств, влияющих на предоставление бесплатного обеспечения лекарственными                                                      препаратами для медицинского применения.
   	Даю  свое  согласие  на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.
Приложение: на _____ л.
«____» _________________ 20____ г.
                       
__________________________________________________________________         (подпись законного представителя)                          (расшифровка подписи)