Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Ежемесячная денежная выплата семьям в случае рождения, усыновления (удочерения) третьего или последующего детей	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 2 Ноября 2012 года № 101-ОЗ «О ежемесячной денежной выплате в Иркутской области семьям в случае рождения, усыновления (удочерения) третьего или последующих детей»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Семья, среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума, в которой в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2022 года родился третий или последующий ребенок.	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
 Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки: 

 На основании данных личного дела: 
	
ФИО, дата рождения	
	
Адрес регистрации 	
 Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

Доходы у матери/отца отсутствуют по причине________________________________________________________________
	     (подчеркнуть)	
________________________________________________________________________________________________________

Другой родитель _________________________________________________________________________________________				(фамилия, имя, отчество)
пособие на ребенка не получает.   
Орган местного самоуправления, в котором ребенок и (или) предыдущие дети состоит (состоят на учете для определения в дошкольную организацию ______________________________________________________________________________________________________

Сведения о доходах семьи
№ п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь извещать государственное учреждение в течении 10 календарных дней со дня наступления таких обстоятельств (в том числе в случае предоставления ребенку и (или) предыдущим детям места в муниципальном дошкольной образовательной организации).
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата _________ г.                                                          ________________________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя