Министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
____________________________________________________________________
Фамилия (в скобках указывается фамилия, которая была при рождении) имя, отчество (при наличии) заявителя 
____________________________________________________________________
Дата рождения заявителя
____________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан
____________________________________________________________________
Сведения о принадлежности к гражданству
____________________________________________________________________
СНИЛС (при наличии)
____________________________________________________________________
Адрес места жительства на основании записи в документе, удостоверяющем личность (почтовый индекс, наименование региона, района, города, населенного пункта, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
____________________________________________________________________
Контактный телефон
____________________________________________________________________
Сведения о представителе заявителя (Ф.И.О. , контактный телефон)
____________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (возобновить) ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

                              Федеральный закон от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"                           
Нормативный правовой акт
____________________________________________________________________
Сведения о ребенке (Ф.И.О., дата рождения, очередность рождения (усыновления), сведения о принадлежности к гражданству)
____________________________________________________________________
Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении указанного ребенка
_____________________________________________________________________________________________
Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления на указанного ребенка
Сведения о доходах семьи заявителя (за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):
о доходах матери:
с места работы (службы, учебы)___________________________________________________,
сведения о пособиях и выплатах в качестве мер социальной поддержки__________________
_______________________________________________________________________________,
сведения о получении пенсии, компенсационных выплат дополнительного ежемесячного обеспечения пенсионера__________________________________________________________,
справка (сведения) о выплачиваемых стипендий и иных выплатах студентам, аспирантам, ординаторам, ассистентам-стажерам, докторантам, слушателям подготовительных отделений____________________________________________________________________, 
справка (сведения) о выплате пособия по безработице и иных выплат безработным гражданам___________________________________________________________________,
сведения о получении пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности________________________________________,
сведения о ежемесячных страховых выплатах по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний________________
о доходах отца:
с места работы (службы, учебы)___________________________________________________,
сведения о пособиях и выплатах в качестве мер социальной поддержки__________________
_______________________________________________________________________________,
сведения о получении пенсии, компенсационных выплат, дополнительного ежемесячного обеспечения пенсионера__________________________________________________________,
справка (сведения) о выплачиваемых стипендий и иных выплатах студентам, аспирантам, ординаторам, ассистентам-стажерам, докторантам, слушателям подготовительных отделений____________________________________________________________________, 
справка (сведения) о выплате пособия по безработице и иных выплат безработным гражданам___________________________________________________________________,
сведения о получении пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности________________________________________,
сведения о ежемесячных страховых выплатах по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний________________

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
__________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
__________________________________________________________
Наименование российской кредитной организации
__________________________________________________________________
расчетный счет
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Я, ___________________________________________________________
предупреждена об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления) первого ребенка (далее – выплата).
Я ознакомилась с обстоятельствами, влекущими прекращение осуществления выплаты.
Обязуюсь при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления выплаты, сообщить об их наступлении в учреждение.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Заявление __________________________ о согласии на обработку 
                (отца (усыновителя) ребенка, супруга или иное (указать)
персональных данных в целях назначения и осуществления выплаты прилагаю.

Дата __________________                                                           _______________
Подпись заявителя