Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Единовременная выплата при рождении ребенка	
Государственная услуга	
в соответствии с постановлением Администрацию Иркутской области от 3 Декабря 2007 года № 281-па«О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Семьи, среднедушевой доход которых ниже двукратной величины прожиточного минимума	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
  На основании данных личного дела: 	
	
ФИО, дата рождения	

Адрес регистрации 	

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

   Другой родитель ___________________________________________________________________________________________________
                                                                 (Фамилия Имя Отчечтво)
_______________________________________________
                                                                     (Место жительства)
единовременную выплату при рождении ребенка не получал. 
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата _____________________                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя