Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Пособие на ребенка до 16 (18) лет	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 17 Декабря 2008 года № 130-оз«О ПОСОБИИ НА РЕБЕНКА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Родитель совместно проживающего с ним ребенка	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
  На основании данных личного дела: 
	
ФИО, дата рождения ребенка	

Адрес регистрации 	

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

 Доходы у матери/отца отсутствуют по причине____________________________________________________
	     (подчеркнуть)	

Другой родитель _____________________________________________________________________________
				(фамилия, имя, отчество)
пособие на ребенка не получает.   
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ____________                                                                             __________________________
                                                                                                                       Подпись заявителя

Сведения о доходах
№
	Месяц, год	Суииа	
1	

2			

3			

4			

5			

6			
7	
		
8	
		
9	
		
10	
		
11	
		
12	

Дата ____________                                                                             __________________________
                                                                                                                       Подпись заявителя