Директору ОГКУ "УСЗН по
___________________________________"
(фамилия, инициалы)
от ________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу __________
___________________________________
___________________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 4 постановления главы Администрации Иркутской области от 18 ноября 1992 года N 341 "О категории семей, которые относятся к многодетным" прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) многодетной семьи Иркутской области.
Дети, на основании данных которых выдается удостоверение:	

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	

			

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления удостоверения многодетной семьи Иркутской области.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.
Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении удостоверения в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.
При наступлении следующих обстоятельств обязуюсь уведомить учреждение в письменной форме в месячный срок со дня их наступления с приложением оригинала выданного удостоверения:
истечение срока действия удостоверения;
смерть родителей (единственного родителя) и (или) ребенка (детей);
передача ребенка на полное государственное обеспечение (если в семье при этом остается менее трех несовершеннолетних детей);
переезд многодетной (многодетной приемной) семьи на постоянное место жительства за пределы территории Иркутской области;
превышение среднедушевого дохода семьи над величиной прожиточного минимума на душу населения, установленной в Иркутской области;
перемена фамилии (имени, отчества) лиц, указанных в удостоверении, расторжение брака между родителями, возникновение оснований для продления срока действия удостоверения в третий раз.

Согласен/не согласен
(нужное подчеркнуть)	_____________
(подпись)	/_______________________________/
      (расшифровка подписи)	
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ____________________________________________________
                                                               Ф.И.О. заявителя	

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения	
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись