Руководителю областного государственного
                                            казенного учреждения "Управление социальной
                                            защиты населения по городу Братску
                                            от __________________________________________
                                                                                             (фамилия, имя и (если имеется) отчество)
                                            ____________________________________________
                                            проживающего (ей) по адресу: _______________
                                            ____________________________________________
                                            ____________________________________________
                                                                                                      район, город, поселок
                                            ____________________________________________
                                            _____________________________________,______
                                            улица ________________________________,_____
                                            дом ________________________ кв. ______,____
                                            тел. _______________________________________

                                Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в (выбрать одно из обстоятельств):
     с длительным лечением - в сумме ____________________________________ рублей;
     с дорогостоящим лечением - в сумме _________________________________ рублей;
     с чрезвычайной ситуацией, повлекшей повреждение или утрату движимого
имущества, - в сумме ___________________________________________________ рублей;
     с чрезвычайной ситуацией, повлекшей повреждение жилого помещения, -
в сумме _______________________________________________________________ рублей;
     с чрезвычайной ситуацией, повлекшей утрату (разрушение) жилого
помещения, - в сумме ___________________________________________________ рублей;
     с получением образования по очной форме обучения за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета, областного бюджета - в сумме ___________ рублей;
     в остальных случаях - в сумме ________________________________________ рублей.
     Состав семьи (указать Ф.И.О., дату рождения, отношение к заявителю):
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________;
     4) ________________________________________________________________;
     5) ________________________________________________________________;
     6) ________________________________________________________________;
     7) ________________________________________________________________;
      8) ________________________________________________________________.
     Сведения о доходах гражданина и членов семьи:
Ф.И.О. члена семьи	Вид дохода	Период	Сумма	

				

				

				

     Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления  социальных  услуг в соответствии с Федеральным законом от 17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной помощи": получаю / не получаю.
     Сведения о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе на праве
собственности:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

     Вид государственной социальной помощи (выбрать один из видов):
     социальное пособие _________________________________________________________;
     натуральная помощь (продукты питания, одежда, обувь и др.) _____________________
_______________________________________________________________________________.
Способ доставки государственной социальной помощи в виде социального
пособия: (почта, иная организация) ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
   
     Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю / не желаю.

     Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта(1):
     1) _______________________________________  _______________(подпись)
     2) _______________________________________  _______________(подпись)
     3) _______________________________________  _______________(подпись)
     4) _______________________________________  _______________(подпись)
     5) _______________________________________  _______________(подпись)

     Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против  проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
     Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих персональных  данных, хранящихся в моем выплатном деле в целях реализации мер  социальной  поддержки,  с  даты  подписания данного заявления до его письменного отзыва.

     Анкета о  семейном и материально-бытовом положении прилагается (в случае заключения социального контракта).

____________________                      ______________________________
       Дата                                          Подпись

                          Расписка-уведомление
Документы _________________ приняты "___" _____________ ________ года
Регистрационный N ____________________
Подпись лица, принявшего документы _________________________________

     1  Заполняется  в  случае,  если заявитель выразил желание заключить социальный контракт