Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги «Установление региональной социальной доплаты к пенсии в Иркутской области» 	
В Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по г. Братску »	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
от 	
Ф.И.О. заявителя 	
	
адрес заявителя	
	
тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан	

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ      телефон__________________
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
РЕГИОНАЛЬНУЮ  СОЦИАЛЬНУЮ  ДОПЛАТУ	
государственная услуга	
ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22 ноября 2019 г. N 974-пп
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, РЕГИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ	
нормативно-правовой документ	
	
статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения	
	
категория льготодержателя	
	
адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

На основании данных личного дела:
	
Ф.И.О., дата рождения	
	
адрес регистрации	

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
	
Ф.И.О.получателя	
	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет	
Информирую  о том, что у меня _____________________________________________
						(Ф.И.О. получателя)                                                                                             
трудовая книжка отсутствует, по трудовому договору не работаю, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию*.
______________________________________
подпись заявителя
* Заполняется заявителем при отсутствии трудовой книжки
Я ознакомился(-ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления (изменение размера) региональной социальной доплаты к пенсии.
Обязуюсь известить учреждение о поступлении на работу и (или) о выполнении иной деятельности, в период осуществления которой буду подлежать обязательному пенсионному страхованию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты, а также о выезде за пределы Иркутской области либо изменении места получения пенсии, не позднее пяти календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.
_________________________________________
подпись заявителя
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки со дня подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата				
			Подпись заявителя