Министерство социального развития опеки и попечительства Иркутской области 	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
Паспорт гражданина РФ

Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
                                            ЗАЯВЛЕНИЕ            телефон____________________
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР»	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом РФ от 20 Июля 2012 года № 125-ФЗ«О ДОНОРСТВЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Граждане,награжденные нагрудным знаком "Почетный донор России"	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 На основании документов: 
Удостоверение к знаку "Почетный донор России" № _________________выдан ____________ Министерство здравоохранения Российской Федерации приказ №____________

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

    
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ____________________                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя