Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Братску»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Ежегодная денежная выплата многодетным семьям для подготовки детей к школе	
Государственная услуга	
в соответствии с постановлением Иркутской области от 8 Сентября 2016 года № 555-пп«О предоставлении многодетным семьям в Иркутской области ежегодной денежной выплаты для подготовки детей к школе в 2017 – 2024 годах»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Многодетная семьи, имеющие в своем составе трех и более детей, не достигших возраста 18 лет, включая усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), переданных на воспитание в приемную семью, один или более из которых  является учащимися  общеобразовательных организаций в Иркутской области либо подлежат приему на обучение в общеобразовательные организации в Иркутской области	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
 Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки: 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
1.			
2.			
3.			
 На основании данных личного дела: 
	
ФИО, дата рождения	

Адрес регистрации 	

Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

    
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
Настоящим заявлением определяю выбор между предоставлением мер социальной поддержки в виде пособия на приобретение для детей комплекта одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий в соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября 2006 года № 63-оз «О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей» и ежегодной денежной выплатой для подготовки детей к школе (далее – ежегодная выплата) в пользу ежегодной выплаты. 

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ___________________                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя